La pirazinamide (Pyrafat) è un farmaco antibiotico utilizzato principalmente per trattare la tubercolosi, di solito come parte di una terapia combinata con altri farmaci per il trattamento della tubercolosi.
La pirazinamide agisce mirando ai batteri dormienti o a crescita lenta che altri farmaci antibiotici potrebbero non riuscire a eliminare efficacemente. All’interno del corpo, la pirazinamide viene convertita nella sua forma attiva – acido pirazinoico, che interrompe la membrana cellulare batterica e la produzione energetica. Questa azione è particolarmente efficace negli ambienti acidi in cui i batteri della tubercolosi spesso sopravvivono, come all’interno delle cellule infette. Aiutando a eliminare questi batteri persistenti, la pirazinamide riduce la durata del trattamento contro la tubercolosi. Tuttavia, questo farmaco deve essere usato con cautela, poiché può avere effetti collaterali come tossicità epatica e dolore articolare.
La pirazinamide è venduta anche con nomi commerciali come Pyrafat, Pirazinamide Lederle, Rifater o Zinamide.
Effetti collaterali del farmaco pirazinamide (Pyrafat)
Gli effetti collaterali della pirazinamide sono:
- Tossicità epatica (lesione epatica indotta da farmaci)
- Iperecitemia e gotta
- Nausea, vomito e perdita di appetito
- Artralgia (dolore articolare)
- Eruzione cutanea e fotosensibilità
- Trombocitopenia (basso numero di piastrine)
- Anemia sideroblastica
- Dysuria (minzione dolorosa) e difficoltà urinarie
- Neuropatia periferica.
In seguito, spiegheremo gli effetti collaterali e ti guideremo su come evitarli o ridurli.
1. Tossicità epatica (lesione epatica indotta da farmaci)
L’acido pirazinoico – il metabolita attivo della pirazinamide – subisce ulteriori processi nel fegato e i suoi prodotti metabolici possono sovraccaricare i percorsi di disintossicazione epatica. L’acido pirazinoico inibisce direttamente la funzione mitocondriale nelle cellule epatiche, interferendo con l’ossidazione dei acidi grassi e promuovendo lo stress ossidativo esaurendo il glutatione. Il risultato è un danno epatocellulare che varia da un lieve aumento asintomatico degli enzimi epatici a grave insufficienza epatica acuta. La pirazinamide (Pyrafat) contribuisce alla tossicità epatica anche quando viene utilizzata insieme a isoniazide e rifampicina, che sono esse stesse epatotossiche, quindi districare quale farmaco abbia causato il danno in un regime combinato può essere difficile.
Lesioni epatiche importanti (definite come un aumento dell’alanina aminotransferasi – un enzima epatico – a più di tre volte il limite superiore della gamma normale, accompagnata da sintomi) si verificano in circa il 7% delle persone che assumono regimi standard antitubercolari che includono la pirazinamide. L’aumento asintomatico degli enzimi senza sintomi clinici si verifica in fino al 20% dei pazienti. L’insufficienza epatica acuta fatale attribuibile soprattutto alla pirazinamide è rara, con un’incidenza stimata inferiore allo 0,1%.
Prima di iniziare a prendere il farmaco pirazinamide, il medico dovrebbe misurare i tuoi esami di funzionalità epatica di base. Durante il trattamento, gli enzimi epatici devono essere monitorati a intervalli di due e quattro settimane e poi mensilmente. Dovresti evitare di bere alcol completamente durante tutto il trattamento, poiché l’alcol danneggia il fegato in modo indipendente e questa combinazione aumenta significativamente il rischio. Riporta immediatamente al tuo medico qualunque dei seguenti segnali di avviso: ingiallimento della pelle o degli occhi (ittero), urine scure, feci chiare, dolore nell’addome superiore destro, affaticamento insolito o nausea che peggiora improvvisamente. Se i tuoi enzimi epatici salgono sopra cinque volte il limite superiore della gamma normale, il tuo medico generalmente smetterà di usare la pirazinamide e riprenderà ad usarla con cautela – o passerà a un farmaco alternativo – una volta che i livelli degli enzimi tornano normali.
2. Iperecitemia e gotta
L’acido pirazinoico inibisce competitivamente la secrezione tubulare renale dell’acido urico. I reni normalmente filtrano l’acido urico dal sangue ed lo espellono nelle urine. Quando l’acido pirazinoico blocca il trasportatore responsabile di questa espulsione, l’acido urico si accumula nel sangue. Un livello elevato di acido urico nel sangue – iperecitemia – può portare alla deposizione di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni, causando l’artrite infiammatoria dolorosa nota come gotta. L’inibizione dell’escrezione dell’acido urico si verifica praticamente in ogni persona che assume il farmaco pirazinamide (Pyrafat).
Il livello di acido urico sierico supera il range normale in circa il 60% delle persone che assumono dosi standard di pirazinamide. Questa è la più frequente alterazione metabolica causata dalla pirazinamide. Tuttavia, la gotta clinica – che significa infiammazione articolare dolorosa a causa della deposizione di cristalli – si verifica solo nel circa 3% degli utenti del farmaco. La discrepanza esiste perché molti pazienti tollerano livelli elevati di acido urico senza sviluppare sintomi.
Bere molta acqua (almeno due litri al giorno) aiuta a diluire l’acido urico nel sangue e supporta l’escrezione renale. Dovresti evitare cibi noti per aumentare i livelli di acido urico, inclusi gli organi, i frutti di mare, le carni rosse e le bevande zuccherate. L’alcol, e in particolare la birra, aumenta il livello di acido urico in modo indipendente e dovrebbe essere evitato. Se hai già una storia di gotta o calcoli renali, informare il tuo medico prima di iniziare a prendere il farmaco pirazinamide; il medico potrebbe prescrivere allopurinolo – un farmaco che blocca la produzione di acido urico – insieme alla pirazinamide come misura preventiva, o potrebbe scegliere un regime alternativo. Se durante il trattamento si verifica un’articolazione calda, gonfia e dolente, cerca immediatamente una valutazione medica; il medico può confermare la deposizione di cristalli e avviare un trattamento con farmaci anti-infiammatori come la colchicina o un farmaco anti-infiammatorio non steroideo.
3. Nausea, vomito e perdita di appetito
La pirazinamide (Pyrafat) irrita direttamente il tratto gastrointestinale e stimola la nausea attraverso meccanismi centrali nel tronco encefalico. Il farmaco e i suoi metaboliti pongono anche stress metabolico sul fegato, il che può scatenare nausea come parte di una risposta pre-epatite. La perdita di appetito può essere causata sia dal disagio gastrointestinale che dalla distorsione metabolica generalizzata.
La nausea si verifica in circa il 20% degli utenti del farmaco e il vomito si verifica in circa il 10%. Una significativa perdita di appetito – sufficientemente grave da influenzare l’assunzione calorica – si verifica in circa il 10% degli utenti del farmaco. Queste percentuali sono più alte nelle persone che assumono la dose giornaliera a stomaco vuoto, in quelle che assumono dosi elevate e in coloro che assumono anche contemporaneamente il farmaco isoniazide.
Assumere il farmaco pirazinamide con cibo riduce sostanzialmente il disagio gastrointestinale per la maggior parte delle persone. Se la nausea persiste, il tuo medico può prescrivere un breve ciclo di un farmaco antiemetico come il metoclopramide o ondansetron per aiutarti durante le prime settimane di trattamento. Assumere il compresso alla sera invece che al mattino può anche ridurre la nausea diurna. Piccoli pasti frequenti invece di pasti abbondanti aiutano a mantenere l’assunzione calorica quando l’appetito è scarso.
4. Artralgia (dolore articolare)
Il dolore articolare senza gotta franca è comune con l’assunzione di pirazinamide e sorge attraverso due meccanismi sovrapposti. L’iperecitemia causa una deposizione di cristalli di bassa intensità e irritazione sinoviale anche prima che si sviluppi la gotta manifesta. Inoltre, sembra che la pirazinamide abbia un effetto pro-infiammatorio diretto sui tessuti sinoviali, possibilmente attraverso vie mediate da prostaglandine, che è indipendente dai livelli di acido urico.
L’artralgia non-gotta – che significa dolore articolare senza deposizione confermata di cristalli – si verifica in circa il 40% dei pazienti in regime di pirazinamide. Il dolore si verifica tipicamente in grandi articolazioni in modo simmetrico, particolarmente nelle caviglie, ginocchia, polsi e spalle.
I farmaci anti-infiammatori non steroidei come l’ibuprofene o il naprossene controllano efficacemente l’artralgia correlata alla pirazinamide per la maggior parte dei pazienti e possono essere assunti regolarmente durante il corso del trattamento. Il paracetamolo (acetaminofene) è un farmaco alternativo se non puoi prendere farmaci anti-infiammatori non steroidei. Bere una quantità adeguata di acqua riduce il carico di acido urico e quindi riduce la componente di acido urico del dolore articolare. Esercizi delicati per il range di movimento mantengono la mobilità articolare. Se l’artralgia è abbastanza grave da minacciare l’aderenza al tuo regime di trattamento, discuti con il tuo medico l’aggiustamento della dose o un farmaco alternativo.
5. Eruzione cutanea e fotosensibilità
La pirazinamide causa due distintive reazioni cutanee. La prima reazione è un’eruzione cutanea ipersensibile generalizzata – di solito maculopapulare (macchie rosse piatte con alcune zone sollevate) – che riflette la sensibilità mediata dal sistema immunitario al farmaco o ai suoi metaboliti. La seconda reazione, e più distintivamente associata alla pirazinamide, è la fotosensibilità: il farmaco o i suoi metaboliti assorbono le radiazioni ultraviolette nella pelle, generando specie reattive dell’ossigeno che danneggiano i cheratinociti e producono una reazione di scottatura solare pronunciata sulla pelle esposta al sole anche dopo una breve esposizione ultravioletta leggera. Alcuni pazienti sviluppano una discromia rosso-marrone della pelle esposta (iperpigmentazione fotodistribuita) con l’uso prolungato di pirazinamide.
L’eruzione cutanea si verifica in circa il 3% delle persone che assumono il farmaco pirazinamide. Le reazioni di fotosensibilità – eccessiva risposta di scottatura su aree della pelle esposte al sole – si verificano in circa il 7% delle persone che hanno un’esposizione ultravioletta significativa durante il periodo di trattamento. Le variazioni di pigmentazione cutanea si verificano in un numero minore di pazienti, principalmente in pazienti che assumono alte dosi per un lungo periodo o in pazienti che vivono in ambienti ad alta esposizione ultravioletta.
Per ridurre questo effetto collaterale, applica una protezione solare a largo spettro, indossa abiti protettivi quando sei all’aperto, evita le ore di punta di esposizione solare. Se sviluppi un’eruzione cutanea, contatta il tuo medico prima di smettere di assumere il farmaco, perché un’eruzione cutanea può anche segnalare una reazione ipersensibile più grave che richiede una valutazione medica. Non auto-trattare un’eruzione cutanea dovuta al farmaco con farmaci antistaminici da solo senza una revisione medica, perché un’eruzione cutanea può essere il primo segnale della sindrome di Stevens-Johnson – una rara ma potenzialmente letale reazione cutanea.
6. Trombocitopenia (basso numero di piastrine)
La pirazinamide (Pyrafat) può attivare una distruzione immune delle piastrine, in cui il sistema immunitario produce anticorpi che attaccano le piastrine dopo aver confuso i metaboliti della pirazinamide legati alle superfici piastriniche come antigeni estranei. La trombocitopenia può anche verificarsi attraverso una soppressione diretta del midollo osseo che riduce la produzione di piastrine, sebbene questo meccanismo sia meno comune con l’uso della pirazinamide da sola.
Una trombocitopenia clinicamente significativa (un conteggio delle piastrine abbastanza basso da aumentare il rischio di sanguinamento, tipicamente inferiore a 100.000 piastrine per microlitro) si verifica in meno dell’1% delle persone che assumono il farmaco pirazinamide. Questo è un effetto collaterale raro ma importante della pirazinamide. Riduzioni lievi nel conteggio piastrinico senza sanguinamento clinico sono leggermente più comuni, osservate in circa il 3% degli utenti del farmaco pirazinamide.
7. Anemia sideroblastica
La pirazinamide inibisce l’enzima delta-amminolevulinico acido sintetasi, che il corpo utilizza per sintetizzare l’eme – la componente contenente ferro dell’emoglobina. Quando la sintesi dell’eme fallisce, il ferro si accumula nei mitocondri circostanti il nucleo dei globuli rossi in via di sviluppo, creando i caratteristici “sideroblasti ad anello” visibili all’esame del midollo osseo. L’anemia risultante è ipocromica (globuli rossi di colore rosso chiaro) nonostante scorte di ferro normali o elevate, perché il problema non è la mancanza di ferro ma il fallimento di incorporare correttamente il ferro nell’emoglobina.
L’anemia sideroblastica attribuibile alla pirazinamide è rara, con un’incidenza riportata di meno dell’1%. Questo effetto collaterale si verifica più frequentemente nei pazienti che ricevono anche il farmaco isoniazide (che esaurisce la piridossina – vitamina B6 – un cofattore per la sintesi dell’eme) o che hanno carenze nutrizionali sottostanti.
8. Dysuria e difficoltà urinarie
L’acido pirazinoico e i suoi metaboliti vengono escreti attraverso i reni a alte concentrazioni. Questi metaboliti possono irritare l’urotelio – il rivestimento del tratto urinario – causando disuria (minzione dolorosa o bruciante) e frequenza urinaria. Nei pazienti che sono disidratati o che hanno già compromesso la funzione renale, le concentrazioni di metaboliti nelle urine aumentano, aumentando la probabilità di irritazione. In rari casi, l’iperecitemia correlata alla pirazinamide contribuisce alla deposizione di cristalli di urato nel tratto urinario, mimando o esacerbando i sintomi urinari.
La disuria e i sintomi urinari correlati si verificano in circa il 6% delle persone che assumono il farmaco pirazinamide (Pyrafat).
9. Neuropatia periferica
Alcune persone sperimentano neuropatia periferica – intorpidimento o formicolio nelle mani e nei piedi – dopo aver assunto il farmaco pirazinamide. La pirazinamide interferisce con il metabolismo della vitamina B6, riducendo la disponibilità del fosfato di piridossale – la forma attiva della vitamina B6 – di cui dipendono i nervi periferici per una funzione normale.
