Il ticagrelor (nomi commerciali: Brilique, Brilinta) è un farmaco antiplasletico orale. I medici prescrivono il ticagrelor per ridurre il rischio di morte cardiovascolare, infarto miocardico e ictus in persone con sindrome coronarica acuta o con infarto miocardico pregresso.
Grandi studi randomizzati hanno dimostrato che il ticagrelor previene più eventi ischemici rispetto al clopidogrel, motivo per cui molte linee guida terapeutiche elencano il ticagrelor come opzione preferita per la maggior parte delle persone con sindrome coronarica acuta che presentano un rischio emorragico accettabile.
Meccanismo d’azione del farmaco ticagrelor
Il ticagrelor è un inibitore del recettore P2Y12 delle piastrine. Il ticagrelor si lega direttamente a un recettore presente sulle piastrine chiamato P2Y12, ma in un punto diverso rispetto al chimico naturale dell’organismo (adenosina difosfato) che si lega a quel recettore. Bloccando questo recettore, il ticagrelor interrompe il segnale che normalmente attiva le piastrine, facendole aggregare e formare coaguli. Poiché il ticagrelor si lega in modo diretto e reversibile, inizia ad agire rapidamente e i suoi effetti svaniscono più velocemente dopo l’interruzione del farmaco rispetto ai farmaci più vecchi. I farmaci più vecchi bloccano permanentemente il recettore.
Effetti collaterali del farmaco ticagrelor
Gli effetti collaterali del ticagrelor sono:
- Emorragie (da lievi a gravi, comprese emorragie gastrointestinali e intracraniche)
- Dispnea (difficoltà respiratoria)
- Bradiarritmia e pause ventricolari (pause senoatriali ed eventi correlati)
- Aumento della creatinina sierica (cambiamenti transitori della funzione renale)
- Aumento dell’acido urico sierico e attacchi di gotta
- Trombocitopenia e molto raramente purpura trombotica trombocitopenica
- Disturbi gastrointestinali (nausea, diarrea) e rash cutanei
- Considerazioni sul danno epatico (maggiore esposizione al farmaco in caso di grave malattia epatica)
Di seguito spiegheremo gli effetti collaterali e come evitarli o minimizzarli.
1. Emorragie
Il ticagrelor riduce l’aggregazione piastrinica. Qualsiasi terapia antiplasletica forte aumenta la possibilità che un infortunio ai vasi sanguigni emorragia di più e si arresti più lentamente. Poiché il ticagrelor produce un’inibizione piastrinica più forte e costante rispetto al clopidogrel, aumenta il rischio emorragico, specialmente per emorragie spontanee non correlate a procedure.
Nello studio PLATO, che confrontava ticagrelor e clopidogrel nel trattamento della sindrome coronarica acuta, i tassi di emorragie maggiori erano simili (circa l’11,6% con ticagrelor contro l’11,2% con clopidogrel), ma il ticagrelor ha causato più emorragie maggiori non correlate a bypass coronarico (4,5% contro 3,8%). Gli studi e le etichette del prodotto riportano anche che le emorragie di qualsiasi tipo sono comuni; le informazioni sul prodotto riassumono le reazioni avverse più comuni come emorragie (riportate in circa il 12% delle popolazioni in studio). Le emorragie intracraniche fatali erano rare.
Come evitare o ridurre il rischio di emorragia:
- Informa i tuoi medici e dentisti che assumi ticagrelor prima di qualsiasi procedura medica; se possibile, pianifica un intervento chirurgico elettivo in modo tale che il trattamento con ticagrelor possa essere interrotto con un adeguato anticipo. Se esiste un significativo rischio di emorragia, i clinici possono interrompere il ticagrelor per diversi giorni prima dell’intervento.
- Evita altri farmaci che aumentano il rischio emorragico, a meno che non sia necessario (ad esempio i farmaci anti-infiammatori non steroidei o anticoagulanti), oppure utilizzali solo sotto stretto controllo.
- Utilizza la dose di mantenimento di aspirina raccomandata con il ticagrelor (75-100 milligrammi al giorno) poiché dosi giornaliere più elevate di aspirina possono ridurre il beneficio del ticagrelor e possono influenzare il rischio emorragico.
- Se hai emorragie patologiche attive o emorragie intracraniche recenti, non iniziare a prendere ticagrelor; cerca farmaci alternativi più sicuri (vedi il paragrafo su chi non dovrebbe usare ticagrelor).
2. Dispnea
Il ticagrelor può aumentare gli effetti di una sostanza naturale nel corpo chiamata adenosina. Il ticagrelor impedisce alle cellule di assorbire l’adenosina, lasciando quindi una quantità maggiore di adenosina disponibile nell’organismo.
Livelli più elevati di adenosina – specialmente nei polmoni – possono causare una sensazione di dispnea. Non comprendiamo completamente come ciò avvenga, ma questo effetto dell’adenosina aiuta a spiegare il comune modello di sintomi: spesso iniziano poco dopo aver preso una dose, generalmente sono lievi o moderati e, in molte persone, si risolvono nel tempo anche se il farmaco continua a essere assunto.
Negli studi clinici principali, circa il 14% dei pazienti trattati con ticagrelor ha segnalato dispnea. La dispnea severa che porta all’interruzione del farmaco era poco comune (sotto l’1%). La maggior parte degli episodi di dispnea era transitoria e di gravità da lieve a moderata.
Se sviluppi dispnea nuova, peggiorativa o prolungata, il tuo medico verificherà la presenza di insufficienza cardiaca, malattie polmonari o altre cause che necessitano di trattamento. Se non esiste un’altra causa e il tuo medico giudica la dispnea tollerabile, continuare il ticagrelor è spesso sicuro perché il sintomo generalmente si risolve senza sospendere il farmaco. Se la dispnea è severa o limita la vita quotidiana, i medici possono passare all’uso di un altro agente antiplasletico.
3. Bradiarritmia e pause ventricolari
Il ticagrelor può aumentare gli effetti dell’adenosina nel corpo. Per questo motivo, potrebbe rallentare brevemente il pacemaker naturale del cuore (il nodo senoatriale) e rendere più probabili brevi pause nel battito cardiaco.
Questo effetto si osserva più spesso poco dopo l’inizio del trattamento. Sembra essere correlato ai livelli più elevati del farmaco nella prima settimana e agli effetti aumentati dell’adenosina in quel momento.
Questo effetto collaterale si verifica in circa il 5,8% delle persone che assumono ticagrelor. Bradiarritmie clinicamente significative o sincope sono rare.
Se hai già un blocco atrioventricolare di alto grado o bradicardia sintomatica, i medici eviteranno il ticagrelor a meno che tu non abbia già un pacemaker permanente. Controlla attentamente il ritmo cardiaco durante i primi giorni dopo l’inizio del trattamento con ticagrelor, specialmente se stai assumendo anche altri farmaci che riducono il ritmo cardiaco. Se sviluppi pause sintomatiche, il tuo medico potrebbe interrompere il ticagrelor e passare a un altro farmaco.
4. Cambiamenti della funzione renale (creatinina sierica) e gotta (acido urico)
Il ticagrelor può aumentare temporaneamente la creatinina sierica e può aumentare l’acido urico sierico, probabilmente a causa degli effetti sul trasporto tubulare renale o emodinamici e poiché il ticagrelor e i suoi metaboliti influenzano il trasporto dell’acido urico. Il meccanismo esatto del cambiamento della creatinina non è completamente compreso.
Circa il 7,4% dei pazienti trattati con ticagrelor presenta un aumento della creatinina sierica superiore al 50%. La gotta o l’iperuricemia si verificano in circa l’1,5% dei pazienti. La maggior parte dei cambiamenti è temporanea e reversibile quando i pazienti interrompono il farmaco.
Come evitare o ridurre questo effetto collaterale:
- Controlla la creatinina sierica e l’acido urico dopo aver iniziato a prendere il farmaco ticagrelor, specialmente se sei anziano, hai già malattie renali o assumi farmaci che influenzano i reni.
- Se la creatinina aumenta notevolmente o se sviluppi attacchi di gotta sintomatica, parla con il tuo medico. Il tuo medico valuterà se il beneficio di continuare il ticagrelor rimane maggiore del rischio e potrebbe cambiare farmaco se necessario.
5. Trombocitopenia e purpura trombotica trombocitopenica
In rari casi, i farmaci che influenzano le piastrine possono innescare processi immunologici o microangiopatici che portano a una marcata riduzione del numero di piastrine o alla sindrome clinica della purpura trombotica trombocitopenica.
Se noti ecchimosi inaspettate, emorragie o un conteggio piastrinico molto basso nei test del sangue, cerca immediatamente valutazione medica.
6. Altri effetti collaterali
- Disturbi gastrointestinali come nausea o diarrea si verificano e di solito si risolvono.
- Rash cutanei, vertigini o sincope sono stati segnalati in rari casi.
- Grave compromissione epatica aumenta l’esposizione al ticagrelor ed è controindicata all’uso.
Importanti interazioni farmacologiche e note sul dosaggio che devi conoscere
- Evita farmaci forti che inibiscono o inducono il citocromo P450 3A4, poiché modificano il livello di ticagrelor nel sangue e possono aumentare il rischio di emorragia. Esempi di farmaci inibitori forti includono il ketoconazolo e la claritromicina; i farmaci induttori forti includono la rifampicina.
- Dopo la dose iniziale di aspirina, mantieni l’aspirina a 75-100 milligrammi al giorno mentre assumi il farmaco ticagrelor. Dosi giornaliere di aspirina più elevate possono ridurre il beneficio del ticagrelor.
Chi non dovrebbe usare il ticagrelor?
Non dovresti assumere il farmaco ticagrelor se:
- Hai emorragie patologiche attive (ad esempio un’ulcera peptica attiva).
- Hai una storia di emorragia intracranica.
- Hai gravi compromissioni epatiche (poiché l’esposizione al farmaco aumenterà).
Fai attenzione o evita il ticagrelor se hai: un marcato rischio emorragico, ipertensione non controllata o bradiarritmie clinicamente importanti senza pacemaker. Discusso i rischi con il tuo medico se hai grave malattia renale o una storia di gotta.
Farmaci alternativi più sicuri
Se il ticagrelor non è adatto a te, i medici considerano solitamente questi farmaci alternativi:
1. Clopidogrel
Il clopidogrel è meno probabile che causi dispnea. In alcune persone – specialmente quelle con un alto rischio di emorragia o con controindicazioni al ticagrelor o prasugrel – il clopidogrel può essere un’opzione più sicura poiché causa meno emorragie pur continuando a prevenire la formazione di coaguli.
Il clopidogrel è anche ampiamente disponibile e ha un prezzo più basso. Il compromesso è che il clopidogrel non blocca le piastrine in modo così forte o costante come alcuni altri farmaci, quindi in alcuni pazienti potrebbe risultare meno efficace nel prevenire infarti o altri problemi legati ai coaguli.
2. Prasugrel
Il prasugrel è un altro potente inibitore P2Y12 che riduce gli eventi ischemici dopo un intervento coronarico percutaneo. Tuttavia, il prasugrel è controindicato in caso di un precedente ictus o attacco ischemico transitorio e viene generalmente evitato nelle persone anziane di 75 anni o più o in quelle con basso peso corporeo a causa del rischio di emorragia. Il tuo medico valuterà fattori individuali come età, peso, precedenti episodi di ictus e piano procedurale.
