La tossiemia gravidica (termine medico: preeclampsia o eclampsia) è una delle complicanze più gravi che possono verificarsi durante la gravidanza. Questa condizione si verifica in circa il 2% di tutte le gravidanze nel nostro paese e presenta rischi significativi sia per la madre che per il bambino. Comprendere il trattamento corretto per la tossiemia gravidica può fare la differenza tra vita e morte nei casi più gravi.
Che cos’è la tossiemia gravidica?
La tossiemia gravidica si verifica quando le donne in gravidanza sviluppano ipertensione combinata con proteine nelle urine dopo la ventesima settimana di gravidanza.
Nonostante il suo nome, “tossiemia gravidica” non implica alcuna avvelenamento reale o tossine. Non esiste un veleno esterno che causa questa condizione.
All’inizio del XX secolo, i medici osservarono che alcune donne in gravidanza sviluppavano ipertensione, proteine nelle urine, gonfiore e talvolta crisi convulsive. Poiché non capivano la causa sottostante, teorizzavano che tossine nel sangue della madre stessero “avvelenando” il suo sistema. Questa incomprensione portò al termine medico “tossemia di gravidanza”, che significa letteralmente “tossine nel sangue durante la gravidanza”. I medici credevano che queste tossine immaginarie provenissero dal bambino in via di sviluppo o dalla placenta, da qui l’idea di “avvelenamento in gravidanza”.
Oggi, la scienza medica comprende che la preeclampsia è il risultato di problemi nello sviluppo della placenta e nella funzione dei vasi sanguigni, non di alcun avvelenamento o tossine. Questa condizione si verifica quando:
- I vasi sanguigni placentari sviluppano in modo anormale.
- Il sistema immunitario della madre risponde in modo inadeguato alla gravidanza.
- I processi infiammatori influenzano la funzione dei vasi sanguigni in tutto il corpo.
- I sistemi di regolazione della pressione sanguigna diventano disturbati.
La tossiemia gravidica si manifesta in due forme principali: preeclampsia ed eclampsia. La preeclampsia è la fase iniziale, meno grave, mentre l’eclampsia si verifica quando la preeclampsia progredisce causando crisi convulsive. Entrambe le condizioni richiedono un intervento medico immediato per prevenire complicanze materne e fetali.
Segni e sintomi che richiedono trattamento
I medici monitorano le donne in gravidanza per segnali di avvertimento specifici che indicano la necessità di trattamento per la tossiemia gravidica. Questi sintomi includono:
- Cambiamenti nella pressione sanguigna: valori della pressione arteriosa sistolica superiori a 140 mmHg o valori diastolici superiori a 90 mmHg in due occasioni separate, prese almeno 4 ore di distanza, segnalano l’insorgenza della tossiemia gravidica.
- Proteine nelle urine: la proteinuria si verifica quando i reni perdono proteine nelle urine a causa di vasi sanguigni danneggiati. I test di laboratorio che mostrano livelli di proteine superiori a 300 mg in una raccolta di urina di 24 ore indicano danni renali.
- Severe mal di testa: mal di testa persistenti che non rispondono ai farmaci standard per il dolore spesso accompagnano la tossiemia gravidica. Questi mal di testa derivano dall’aumento della pressione intracranica e dai cambiamenti vascolari.
- Problemi visivi: le donne possono sperimentare visione offuscata, vedere macchie o luci lampeggianti, perdita temporanea della vista o sensibilità alla luce. Questi sintomi si verificano a causa di gonfiore nel cervello e cambiamenti retinici.
- Dolore addominale superiore: dolore acuto nella parte superiore destra dell’addome, spesso descritto come dolore addominale grave sotto le costole, indica un coinvolgimento del fegato e richiede un trattamento immediato.
- Aumento di peso improvviso e gonfiore: un rapido aumento di peso di oltre 1 chilogrammo alla settimana, insieme a un gonfiore severo delle mani, del viso e dei piedi, suggerisce un ritenzione di liquidi caratteristica della tossiemia gravidica.
- Produzione di urina ridotta: produrre meno di 500 ml di urina in 24 ore indica disfunzione renale e rappresenta una grave complicanza.
Obiettivi e priorità del trattamento della tossiemia gravidica
Gli obiettivi primari del trattamento della tossiemia gravidica sono proteggere la salute materna ottimizzando al contempo i risultati per il bambino in via di sviluppo. Le priorità del trattamento includono:
- Prevenire le crisi: le crisi eclamptiche sono la complicanza più pericolosa della tossiemia gravidica. I medici utilizzano farmaci e monitorano per prevenire attività convulsive che potrebbero danneggiare sia la madre che il bambino.
- Controllare la pressione sanguigna: mantenere la pressione sanguigna all’interno di un intervallo sicuro previene ictus, insufficienza cardiaca e altre complicanze cardiovascolari, garantendo al contempo un adeguato flusso di sangue alla placenta.
- Monitorare la funzione degli organi: la valutazione regolare della funzione renale, degli enzimi epatici, della conta piastrinica e dello stato neurologico aiuta a rilevare la progressione e a guidare le decisioni terapeutiche.
- Determinare il momento della nascita: stabilire il momento ottimale per la nascita bilancia la sicurezza materna con la maturità fetale. Una tossiemia gravidica severa può richiedere un parto prematuro per salvare la vita della madre.
Trattamento della tossiemia gravidica con farmaci
I medici utilizzano diverse categorie di farmaci per trattare la tossiemia gravidica, ciascuna mirata a specifici aspetti di questa condizione.
Farmaci antipertensivi
Labetalolo: Questo farmaco beta-bloccante e alfa-bloccante doppio è il primo rinvio per il trattamento dell’ipertensione severa nella tossiemia gravidica. I medici somministrano solitamente il labetalolo per via endovenosa in contesti ospedalieri. Questo farmaco agisce bloccando i recettori alfa e beta, riducendo la frequenza cardiaca e dilatando i vasi sanguigni per abbassare la pressione sanguigna.
Idralazina: Questo farmaco vasodilatatore diretto rilassa i muscoli lisci nelle pareti dei vasi sanguigni, causando un allargamento e una riduzione della pressione sanguigna. I medici utilizzano spesso l’idralazina quando il labetalolo si dimostra insufficiente o controindicato.
Nifedipina: Questo farmaco bloccante dei canali del calcio impedisce al calcio di entrare nelle cellule muscolari nelle pareti dei vasi sanguigni, causando rilassamento dei vasi e riduzione della pressione sanguigna. Le compresse di nifedipina a rilascio prolungato forniscono un controllo costante della pressione sanguigna nelle 24 ore.
Methyldopa: Questo farmaco antipertensivo ad azione centrale stimola i recettori alfa-2 nel cervello, riducendo l’attività del sistema nervoso simpatico. Il methyldopa ha un ampio record di sicurezza in gravidanza ed è considerato un farmaco orale di prima linea per trattare l’ipertensione lieve e moderata.
Farmaci anticonvulsivanti
Solfato di magnesio: Questo farmaco è il trattamento di riferimento per prevenire e trattare le crisi eclamptiche. Il solfato di magnesio agisce bloccando i canali del calcio nelle cellule nervose e stabilizzando le membrane cellulari.
I medici monitorano i pazienti che ricevono solfato di magnesio per segni di tossicità, tra cui perdita dei riflessi tendinei profondi, depressione respiratoria e aritmie cardiache. Il gluconato di calcio è l’antidoto per la tossicità da magnesio.
Farmaci corticosteroidi per la maturazione polmonare fetale
Betametasone: Quando la nascita appare probabile prima delle 34 settimane di gravidanza, i medici somministrano farmaci corticosteroidi per accelerare lo sviluppo polmonare fetale. Il betametasone attraversa la placenta e stimola la produzione di surfattante, una sostanza che aiuta i polmoni ad espandersi dopo la nascita.
Dexametasone: Questo farmaco corticosteroide alternativo fornisce benefici simili al betametasone quando somministrato come iniezioni intramuscolari. Entrambi i farmaci richiedono 24-48 ore per raggiungere il massimo beneficio, rendendo cruciale l’identificazione e il trattamento precoci della tossiemia gravidica.
Trattamento non farmacologico
Riposo a letto e modifica dell’attività
Il completo riposo a letto era una volta considerato il trattamento standard per la tossiemia gravidica, ma le evidenze attuali non supportano questo approccio. Il trattamento moderno si concentra su attività modificate piuttosto che su un rigido riposo a letto. I medici possono raccomandare:
- Stare sdraiate sul lato sinistro: Stare sdraiate sul lato sinistro migliora il flusso sanguigno verso i reni e la placenta riducendo la compressione dei principali vasi sanguigni. Questa posizione aiuta a ottimizzare la circolazione e può ridurre modestamente la pressione sanguigna.
- Riduzione dei livelli di attività: Sebbene il completo riposo a letto non sia benefico, ridurre le attività faticose e garantire un adeguato riposo aiuta a prevenire picchi di pressione sanguigna. Le donne possono continuare a svolgere attività quotidiane leggere secondo le proprie possibilità.
- Riduzione dello stress: Lo stress psicologico può peggiorare l’ipertensione. Le tecniche di rilassamento, lo yoga prenatale e il counseling per la gestione dello stress possono fornire benefici se combinati con il trattamento medico.
Modifiche dietetiche
Restrizione di sodio: Limitare l’assunzione di sodio a meno di 2 grammi al giorno aiuta a ridurre la ritenzione di liquidi e la pressione sanguigna. Tuttavia, una severa restrizione di sodio non è raccomandata poiché questa condizione può aggravare la tossiemia gravidica.
Assunzione adeguata di proteine: Nonostante la perdita di proteine nelle urine, limitare l’assunzione di proteine non giova alle donne affette da tossiemia gravidica. Mantenere un consumo normale di proteine di 60-80 grammi al giorno supporta la salute materna e fetale.
Supplementazione di calcio: Le donne con un’assunzione dietetica di calcio bassa possono beneficiare di integratori di calcio da 1-2 grammi al giorno. La supplementazione di calcio sembra essere più benefica nelle popolazioni con scarso apporto di calcio.
Equilibrio idrico: Mantenere un’adeguata idratazione senza sovraccarico di liquidi richiede un attento monitoraggio. I medici valutano lo stato dei liquidi attraverso cambiamenti di peso, produzione di urina e esame clinico.
Considerazioni sulla nascita
La preeclampsia può essere curata solo con la nascita del bambino. Se si ha preeclampsia, si sarà monitorati attentamente fino a quando sarà possibile partorire.
Tempistica della nascita
La decisione di partorire dipende dall’equilibrio dei rischi materni e dalla maturità fetale. Criteri specifici guidano la tempistica del parto:
Interventi che richiedono una nascita immediata: Eclampsia, ipertensione severa non reattiva al trattamento, distacco placentare, grave disfunzione renale o segni di insufficienza degli organi materni richiedono un parto immediato indipendentemente dall’età gestazionale.
Parto prima delle 34 settimane: I medici considerano il parto quando si sviluppa una tossiemia gravido severa prima delle 34 settimane e sono stati somministrati farmaci corticosteroidi mentre la condizione materna rimane instabile nonostante il trattamento.
Parto tra le 34 e le 37 settimane: Una tossiemia moderata spesso giustifica il parto tra le 34 e le 37 settimane dopo la somministrazione di farmaci corticosteroidi per prevenire la progressione verso una malattia severa.
Parto a termine: Una tossiemia lieve alla 37 settimana o dopo, di solito indica che il parto deve avvenire per prevenire un peggioramento e complicazioni.
Modalità di parto
Parto vaginale: I medici raccomandano il parto vaginale quando possibile, poiché questa modalità comporta meno rischi chirurgici e consente alla madre di riprendersi più rapidamente. L’induzione del travaglio attraverso farmaci come l’ossitocina o le prostaglandine può facilitare il parto vaginale.
Parto cesareo: Il parto chirurgico diventa necessario quando il parto vaginale non è fattibile a causa di condizioni cervicali sfavorevoli, sofferenza fetale o instabilità materna. Un parto cesareo d’emergenza può essere richiesto per eclampsia o complicanze gravi.
Considerazioni anestesiologiche
Anestesia epidurale: L’anestesia regionale riduce significativamente il dolore durante la fase di travaglio e può contribuire a ridurre la pressione sanguigna. L’anestesia epidurale è generalmente sicura ed è preferita rispetto all’anestesia generale quando possibile.
Anestesia spinale: Per il parto cesareo, l’anestesia spinale fornisce un’anestesia rapida ed efficace evitando i rischi dell’anestesia generale. Il monitoraggio della pressione sanguigna durante l’anestesia spinale previene l’ipotensione.
Anestesia generale: L’anestesia generale è riservata a situazioni di emergenza quando l’anestesia regionale è controindicata o se non c’è tempo per tecniche di anestesia regionale. L’anestesia generale richiede una gestione attenta della pressione sanguigna durante l’induzione e la ripresa dall’anestesia.
Trattamento e monitoraggio postpartum
La tossiemia gravidica non si risolve automaticamente dopo la nascita e molte donne necessitano di un trattamento e di un monitoraggio continui.
Necessità di farmaci continui
Controllo della pressione sanguigna: Molte donne necessitano di farmaci antipertensivi per alcuni giorni fino a 3-4 settimane dopo il parto. I medici riducono gradualmente i farmaci man mano che la pressione sanguigna normalizza.
Continuazione del solfato di magnesio: La terapia post-partum con solfato di magnesio di solito continua per 24-48 ore dopo la nascita per prevenire crisi eclamptiche tardive. La maggior parte delle crisi eclamptiche si verifica entro questo lasso di tempo.
Monitoraggio postpartum
Controlli della pressione sanguigna: Il monitoraggio giornaliero della pressione sanguigna per la prima settimana dopo la dimissione dall’ospedale aiuta a rilevare ipertensione persistente che richiede aggiustamenti terapeutici.
Esami ematici a 48-72 ore e una settimana dopo il parto valutano il recupero della funzione renale e epatica. Le piastrine e altri conteggi ematici devono tornare ai range normali.
Recupero completo: La maggior parte delle donne sperimenta una completa risoluzione della tossiemia gravidica entro 2-6 settimane dopo il parto. L’ipertensione persistente oltre le 12 settimane può indicare ipertensione cronica.
Monitoraggio a lungo termine: Le donne che hanno vissuto tossiemia gravidica necessitano di un monitoraggio continuo della salute cardiovascolare a causa dell’aumento dei rischi di ipertensione, malattie cardiache e ictus in futuro.
