Angioedema indotto da inibitori dell’ACE

Cos’è l’angioedema indotto da inibitori dell’ACE?

L’angioedema indotto da inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina è un effetto avverso raro ma potenzialmente fatale dei farmaci che inibiscono l’ACE (ACEi). Dopo le prime settimane di utilizzo degli ACEi, si verifica un effetto avverso come il gonfiore del viso, delle labbra o della lingua, senza prurito o orticaria.

Chi è a rischio di angioedema indotto da inibitori dell’ACE?

Gli inibitori dell’ACE sono farmaci comunemente prescritti per trattare l’ipertensione, le malattie coronariche, l’insufficienza cardiaca congestizia, la nefropatia diabetica e le malattie renali croniche. Si riporta che l’angioedema si verifica nello 0,1–0,7% delle persone che assumono un ACEi.

I fattori riconosciuti come aumentatori del rischio di angioedema indotto da inibitori dell’ACE includono:

• Età superiore ai 65 anni
• Essere di sesso femminile
• Fumare tabacco
• Farmaci concomitanti — aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei, bloccanti dei canali del calcio, immunosoppressori sirolimus o everolimus prescritti per trapianto
• Storia personale di angioedema, tosse indotta da ACEi, eruzioni cutanee da farmaco, allergie stagionali, asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva o artrite reumatoide.

Cosa causa l’angioedema indotto da inibitori dell’ACE?

L’angioedema indotto da inibitori dell’ACE è causato dall’inibizione della degradazione della bradychinina, con conseguente aumento della bradychinina plasmatica. Poiché la maggior parte delle persone che assumono ACEi riesce a normalizzare il livello di bradychinina attraverso altre vie, si presume una suscettibilità genetica come causa. È importante notare che l’angioedema indotto da inibitori dell’ACE non coinvolge l’istamina.

Caratteristiche cliniche dell’angioedema indotto da inibitori dell’ACE

L’angioedema è un gonfiore acuto, transitorio e localizzato della pelle o delle mucose, che colpisce tipicamente aree di tessuto lasso in regioni non dipendenti e di solito non associato a prurito o orticaria.

L’angioedema indotto da inibitori dell’ACE può coinvolgere:

• Mucosa orale e vie aeree superiori, inclusi gonfiore delle labbra, della lingua e del pavimento della bocca
• I sintomi possono includere dispnea, disfagia, stridore e raucedine
• Il gonfiore intorno agli occhi è raro nell’angioedema indotto da inibitori dell’ACE
• Angioedema del tratto gastrointestinale che si presenta con dolore addominale, anoressia, vomito, diarrea e/o ascite.

Gli episodi di angioedema solitamente iniziano nel primo mese dopo l’inizio del trattamento con ACEi, ma l’insorgenza può essere ritardata di mesi o anni. Inizialmente, i sintomi possono essere lievi e risolversi da soli, rendendo difficile l’identificazione della causa.

Complicazioni dell’angioedema indotto da inibitori dell’ACE

Il gonfiore delle vie aeree superiori, incluso la lingua, può ostruire la respirazione, causando asfissia e morte.

Una diagnosi errata di angioedema gastrointestinale può comportare laparotomia non necessaria.

Come viene diagnosticato l’angioedema indotto da inibitori dell’ACE?

L’angioedema indotto da ACEi viene diagnosticato in base a episodi tipici di angioedema in un paziente che assume un inibitore dell’ACE. Un’insuccesso nella risposta ad antistaminici, adrenalina (epinefrina) o corticosteroidi sistemici è un indizio per la diagnosi. L’interruzione del farmaco dovrebbe comportare la risoluzione dei sintomi, anche se episodi lievi possono continuare nei primi mesi.

L’angioedema gastrointestinale può essere diagnosticato con ecografia o TAC.

Diagnosi differenziale per angioedema indotto da inibitori dell’ACE

L’angioedema indotto da inibitori dell’ACE è un angioedema mediato da bradychinina, quindi deve essere distinto dagli angioedemi mediati da istamina.

Altri angioedemi mediati da bradychinina includono:

• Angioedema ereditario
• Deficienza acquisita di inibitore della C1 esterasi (vedi carenze del complemento).

Trattamento per angioedema indotto da inibitori dell’ACE

Misure generali

Le misure generali per trattare l’angioedema indotto da inibitori dell’ACE possono includere:

• Cure di supporto e monitoraggio
• Gestione delle vie aeree, inclusi tracheostomia o intubazione
• Adrenalina, antistaminici e steroidi sono poco utili.

Misure specifiche

Le misure specifiche per trattare l’angioedema indotto da inibitori dell’ACE possono includere:

• Interruzione dell’inibitore dell’ACE — non si dovrebbe mai più assumere un farmaco ACEi. I farmaci inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNi) sono anch’essi controindicati. Gli inibitori della renina e gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) dovrebbero essere usati con cautela. La sostituzione più sicura per l’ACEi sarebbe un bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB).
• I trattamenti per l’angioedema ereditario sono stati provati — plasma fresco congelato, concentrato di inibitore di C1 derivato da plasma, acido tranexamico, ecallantide e/o icatibant. Tuttavia, mancano evidenze solide a supporto del loro uso nell’angioedema indotto da inibitori dell’ACE.

Prognosi

Episodi lievi di angioedema indotto da inibitori dell’ACE sono autolimitanti e si risolvono senza trattamento. Tuttavia, gli episodi di angioedema tendono a diventare più frequenti e più gravi con l’uso continuo dell’ACEi e possono essere fatali se la causa non viene riconosciuta. L’interruzione dell’ACEi è l’unica opzione di gestione a lungo termine, e gli episodi possono continuare nelle settimane o nei mesi dopo l’interruzione.