Manovre vagali per il trattamento della tachicardia sopraventricolare

Serie di tecniche possono essere eseguite da pazienti o medici per alleviare un’anomalia cardiaca comune, ma è necessario prestare attenzione.

La tachicardia sopraventricolare (SVT) è un’anomalia cardiaca comune che si presenta come una frequenza cardiaca elevata. La SVT è un termine generico applicato a qualsiasi tachicardia che origina al di sopra dei ventricoli e che coinvolge il tessuto atriale o il tessuto del nodo atrioventricolare (AV). Questo disturbo del ritmo cardiaco può verificarsi in individui sani e può includere sintomi come dolore toracico, palpitazioni, mancanza di respiro, sudorazione, sensazione di svenimento e, raramente, può verificarsi perdita di coscienza. L’incidenza della SVT è di circa 35 casi ogni 100.000 pazienti, con una prevalenza di 2,25 casi ogni 1.000 nella popolazione generale.

Il trattamento della SVT viene solitamente eseguito con una combinazione di manovre vagali (MV), farmaci o terapia elettrica. L’uso delle MV come strumento di gestione di prima linea per la conversione della SVT sia in medicina d’urgenza che in contesti di emergenza pre-ospedaliera richiede un continuo esame e affinamento per definirne l’appropriatezza e l’efficacia.

Per capire come una manovra vagale funzioni per rallentare o terminare una frequenza cardiaca rapida, è importante comprendere la fisiopatologia sottostante alla SVT. La SVT è un battito cardiaco rapido che origina nelle camere sopra i ventricoli. La SVT può verificarsi per una varietà di motivi, come anomalie strutturali e insufficienza cardiaca. L’uso delle MV per la gestione della SVT richiede anche di definire cosa costituisce una aritmia sopraventricolare e come questa possa essere effettivamente interrotta attraverso un aumento della refrattarietà miocardica. Ci sono molteplici classificazioni della SVT, basate sul percorso elettrico che viene preso dagli atri:

Tachicardia nodale reentrante atrioventricolare (AVNRT) – Questa è la forma di SVT parossistica più comunemente riscontrata. I pazienti con AVNRT presentano doppi input nodali atrioventricolari con diverse proprietà elettrofisiologiche, i percorsi veloce e lento che agiscono come i due arti del circuito reentrante. Il percorso veloce entra vicino al nodo AV compatto e il percorso lento entra vicino all’osso del seno coronarico.

Tachicardia reentrante atrioventricolare (AVRT) – Il meccanismo dell’AVRT differisce per l’esistenza di percorsi accessori (fasci di Kent). Questi percorsi accessori conduttivi attraversano il setto atrioventricolare e quindi forniscono un circuito di re-ingresso più ampio, sebbene uno che passi attraverso il nodo AV e sia similmente influenzato da un aumento del tono vagale.

Il nervo vago fornisce fibre motorie parasimpatiche al miocardio. Le MV coinvolgono diverse tecniche utilizzate per stimolare i barorecettori aortici situati all’interno delle pareti dell’arco aortico e all’interno dei corpi carotidi. Questi recettori innescano un aumento del tono vagale, che stimola una risposta bradicardica a livello del nodo AV. Ciò agisce per prolungare la refrattarietà del tessuto nodale e interrompere il circuito di re-ingresso.

Tecniche di manovra vagale

Multiple variazioni di MV sono state utilizzate in medicina. Queste tecniche includono:

• Tosse: La tosse crea la stessa risposta fisiologica della pressione (vedi sotto), ma può essere più facile da eseguire. La tosse deve essere forte e sostenuta (cioè, un’unica tosse probabilmente non sarà efficace nel terminare un’aritmia).
• Stimolo freddo al viso: Questa tecnica consiste nell’immersione del volto di un paziente in acqua ghiacciata. Metodi alternativi includono l’applicazione di un impacco di ghiaccio sul viso o di un asciugamano bagnato in acqua ghiacciata. Gli stimoli freddi al viso dovrebbero durare circa 10 secondi. Questa azione crea una risposta fisiologica simile a una persona immersa in acqua fredda (riflesso del subacqueo).
• Massaggio carotideo: Questa tecnica viene eseguita con il collo del paziente in posizione estesa, la testa rivolta lontano dal lato che viene massaggiato. Solo un lato dovrebbe essere massaggiato alla volta. Si applica pressione sotto l’angolo della mandibola con un movimento circolare gentile per circa 10 secondi. Il paziente dovrebbe essere monitorato per tutta la durata. Si noti che questa tecnica non è raccomandata per tutti. Pazienti con stenosi dell’arteria carotidea e una storia di fumo, ad esempio, potrebbero non essere buoni candidati per la procedura.
• Stimolare il riflesso del vomito: Indurre il vomito stimola il nervo vago e può interrompere un episodio di SVT. Un depressore della lingua viene brevemente inserito nella bocca del paziente, toccando la parte posteriore della gola, il che provoca un riflesso di vomito. Il riflesso di vomito stimola il nervo vago.
• Spingere: Medicamente conosciuta come la manovra di Valsalva, questa tecnica è uno dei metodi più comuni per stimolare il nervo vago. Si istruisce il paziente a spingere come se stesse avendo un movimento intestinale. In effetti, il paziente espira contro una glottide chiusa. Un altro modo per eseguire una manovra di Valsalva è dire al paziente di soffiare attraverso una cannuccia occlusa o attraverso il cilindro di una siringa da 10 ml per 15-20 secondi. Queste manovre aumentano la pressione intratoracica e stimolano il nervo vago.

Quattro fasi della manovra di Valsalva

La prima spiegazione dietro il processo di utilizzo di una manovra di Valsalva è stata descritta nel 1936 da Hamilton et al. e è ancora oggi riconosciuta per la sua accuratezza. Hanno descritto quattro fasi che si verificano quando viene tentata una manovra:

1. Aumento transitorio della pressione aortica e diminuzione compensatoria della frequenza cardiaca a causa dell’aumento della pressione intratoracica generata durante la fase di ritenzione del respiro e sforzo contro una resistenza definita.
2. Fine del periodo transitorio, con diminuzione della pressione aortica (e stimolazione dei barorecettori ad essa associata) e aumento della frequenza cardiaca.
3. Fine della fase di sforzo della manovra, con diminuzione della pressione aortica e aumento compensatorio della frequenza cardiaca (tardi nella fase 3).
4. Aumento del ritorno venoso che porta a un aumento della pressione aortica e diminuzione compensatoria della frequenza cardiaca (ritorno alla frequenza cardiaca di riposo tardi nella fase).

La base fisiopatologica dell’azione delle quattro fasi della manovra è basata sulla natura dell’aumento della refrattarietà del tessuto nodale AV, in particolare sull’effetto dell’attività vagale. Questo effetto si verifica attraverso un aumento della pressione intratoracica che porta alla stimolazione dei barorecettori, come dimostrato attraverso le risposte della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna.

Le migliori evidenze disponibili attualmente, in particolare il lavoro di Taylor e Wong (2004), supportano i seguenti tre criteri in un modello basato sull’evidenza di pratica della manovra di Valsalva per la conversione della SVT nel contesto di emergenza:

1. Posizione supina – la massima sensibilità barorefless è raggiunta in posizione supina, con sincope e altri effetti collaterali più probabili da osservare nei pazienti che siedono o stanno in piedi.
2. Durata di sforzo di 15 secondi – le durate comunemente utilizzate sono 15 e 20 secondi, con la prima suggerita per il contesto di emergenza e la durata più lunga raccomandata per il contesto diagnostico. In generale, la durata deve massimizzare la risposta autonoma ed essere tollerabile dal paziente per essere efficace.
3. Una pressione intratoracica/intraorale (glottide aperta) di 40 mmHg – gli studi suggeriscono che livelli di pressione di 30 mmHg o inferiori sono inefficaci nel generare una risposta vagale adeguata, oppure che livelli di pressione superiori a 50 mmHg potrebbero comportare l’insorgenza di effetti collaterali come emorragie retiniche o ictus. L’uso di 40 mmHg come pressione sicura è supportato.

Precauzioni

I pazienti devono essere istruiti su come eseguire correttamente le MV prima di tentarne una. Inoltre, il massaggio carotideo è raccomandato solo per determinati pazienti e può essere eseguito solo da un medico.

È essenziale comprendere che non è sempre appropriato far tentare a un paziente le MV. Ad esempio, se il paziente ha una SVT e è instabile, le MV possono ritardare il trattamento definitivo come la cardioversione. Alcune potenziali complicanze includono vertigini e un’aritmia che origina dai ventricoli.

La maggior parte dei pazienti può essere facilmente istruita su come eseguire le MV e possono essere fatte quasi ovunque. Se un medico garantisce che un paziente sia un candidato appropriato per le MV, il paziente può essere istruito ad eseguire le manovre a casa in alcune situazioni.

La gestione della SVT utilizzando le MV si basa su una procedura che ha radici secolari, che ha subito solo lievi modifiche nel tempo. L’identificazione di specifici tipi di tachicardia nodale reentrante potrebbe, con ulteriori ricerche, determinare quale ritmo SVT possa essere meglio invertito utilizzando le MV nelle fasi precoci dell’aritmia. Ulteriori ricerche pre-ospedaliere e nei dipartimenti di emergenza potrebbero fornire vantaggi nella pratica delle MV esaminando la durata dei sintomi e il successo della conversione, un appropriato tempo di recupero tra i tentativi di MV e il numero di tentativi di MV che producono il massimo effetto di inversione prima di un’altra intervento terapeutico.